[별지 제3호서식] <개정 2000. 12. 30>                                                                                                                             (앞쪽)

직장가입자자격(취득·변동)신고서(피부양자가 없는 경우)
사 업 장 (기 관)	①기 호													③단위사업장기호								⑤영업소기호
																											보 험 료 제 신 고
	②명 칭													④단위사업장명								⑥영업소명
																											공 통			공무원·교직원
⑦성 명	⑧주 민 등 록 번 호																⑨취득일 (변동일)		⑩변 동 부 호		⑪군 번 (순번)		⑫장애인·국가유공자				⑬보수월액	⑭보험료감면		⑮회계명		□직종명
																							종별부호 등급		등 록 일
																													부호					부호
																															부호
								-
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								-
국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다. . . . 사용자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                 297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

직장가입자자격(취득·변동)신고서 작성요령

① ∼ ② : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다.

③ ∼ ④ : 단위사업장 기호 및 명칭을 기재합니다. 그러나 □납부단위□를 구분하여 관리하지 아니하는 근로자사업장은 기재하지 아니합니다.

- 공무원 및 교직원사업장 : 소속 단위기관의 기호 및 명칭을 기재합니다.

- 근로자사업장 : 납부단위를 구분하여 관리하는 경우에는 해당 납부단위를 기재합니다.

⑤ ∼ ⑥ : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. 그러나 영업소를 관리하지 아니하는 사업장은 기재하지 아니합니다.

⑦ ∼ ⑧ : 가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.

⑨       : 사업장(기관)에 임용·임명 또는 채용된 연월일을 기재합니다.

⑩       : 사업장의 이관·합병 또는 분할로 인한 자격변동의 경우에만 기재합니다.

※ 변동사유<부호> : 사업장이관<31>, 사업장합병<32>, 사업장분할<33>, 이중취업자의 주사업장변경<34>

⑪       : 군인 및 군무원인 경우에만 군번 및 순번을 기재합니다.

⑫       : 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급·등록일을 기재합니다.

※ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>,

발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자<19>

⑬       : 보수월액을 기재합니다.

⑭       : 보험료 감면사유 및 부호를 기재합니다.

※ 감면사유<부호>: 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>, 상근예비역(현역입대)<22>, 공익근무요원<23>, 시설수용(교도소)<31>, 시설수용(기타)<32>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81>

⑮ ∼ □ : 공무원·교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.

[별지 제3호서식] <개정 2000. 12. 30>                                                                                                                             (앞쪽)

직장가입자자격(취득·변동)신고서(피부양자가 있는 경우)
사업장	□ 기 관 □	□기 호										□단위사업장기호																								⑤영업소기호
		□명 칭										□단위사업장명																								⑥영업소명
가 입 자			⑦성 명		⑧주 민 등 록 번 호																													⑨취득일	⑩군 번 (순 번)			⑪장애인·국가유공자
																																						종별부호 등급		등 록 일
																	-
피부양자		⑫관계	⑬성 명		⑭주 민 등 록 번 호																													⑮장애인·국가유공자				□외국인국적		추가발급 코 드	보 험 료 제 신 고
																																		종별부호 등급			등 록 일
																		-																							공 통					공·교
																		-																							□보 수 월 액					□회계명
																																																부호
																		-
																		-
																		-																							□보험료감면					□직종명
																																													부호			부호
																		-
																		-
국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 자격 취득(변동)사항을 신고합니다. . . . 사용자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                              297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

직장가입자자격(취득·변동)신고서 작성요령
① ∼ ② : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다. ③ ∼ ④ : 단위사업장 기호 및 명칭을 기재합니다. 그러나 □납부단위□를 구분하여 관리하지 아니하는 근로자사업장은 기재하지 아니합니다. - 공무원 및 교직원사업장 : 소속 단위기관의 기호 및 명칭을 기재합니다. - 근로자사업장 : 납부단위를 구분하여 관리하는 경우에는 해당 납부단위를 기재합니다. ⑤ ∼ ⑥ : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. 그러나 영업소를 관리하지 아니하는 사업장은 기재하지 아니합니다. ⑦ ∼ ⑧ : 가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. ⑨ ∼ ⑩ : 사업장(기관)에 임용·임명 또는 채용된 연월일을 기재하고, 군인 및 군무원인 경우에만 ⑩란에 군번 및 순번을 기재합니다. ⑪ : 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급·등록일을 기재합니다. ※ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자<19> ⑫ : 가입자와의 관계를 기재합니다. ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제·자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부·증조부모 등 ⑬ ∼ ⑭ : 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 기재합니다). ⑮ : 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다. □ : 피부양자가 외국인인 경우에는 외국인 국적을 기재합니다. □ : 보수월액을 기재합니다. □ : 보험료 감면사유와 부호를 기재합니다. ※ 감면사유<부호> : 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>, 상근예비역(현역입대)<22>, 공익근무요원<23>, 시설수용(교도소)<31>, 시설수용(기타)<32>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81> □ ∼ □ : 공무원·교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.
구 비 서 류	1. 주민등록표등본 또는 호적등본 1부 2. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호·제14호에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부