〔별지 제22호의 3서식〕(개정 99. 9. 13)

제조소등정기점검결과보고서
점검자	□ 소 속 (업 체 명)
	□ 성 명			□ 주 민 등 록 번 호
	성능시험자	□ 지 정 번 호		□ 지 정 연 월 일
		□ 대 표 자		□ 주 민 등 록 번 호
		□ 사무소소재지
점검대상	□ 제 조 소 명			저 장 시 설 구 분
	위 치
	탱 크 용 량
	탱 크 형 태		□ 횡형 □ 종형 □ 압력 □ 비압력
	탱 크 재 질			판 의 두 께
	탱 크 규 격
점검사항	점 검 종 류
	점 검 내 용
	점 검 결 과
소방법시행규칙 제10조의3의 규정에 의하여 위와같이 위험물제조소 등의 정기점검 결과를 보고합니다. 년 월 일 직위 성명 서명(인) 소방서장귀하
※ 구비서류 1. 위험물탱크안전성능시험자 등록증 사본 1부 2. 비파괴시험성적서(별지 제27호의2 내지 제27호의 5서식중 해당시험성적서)1부

21024-3001 보                                                                       297□×210□

□95.  11.  10. 승인                                                                 신문용지 54g/□