〔별지 제33호 서식〕 (개정 □99. 9. 13)                                     (1면)

소 방 시 설 점 검 결 과 보 고 서

수  신 :

발  신 :

아래와 같이 소방시설 자체점검결과를 보고합니다.

소 방 대상물	소재지
	명 칭
	용 도
	건 물 구 조	조 지붕 /층 동 바닥면적 □ 연면적 □
점 검 기 간
소방시설의종류
특 기 사 항

점검자 성명                   서명(인)

성명                   서명(인)

입회자 성명                   서명(인)

구비서류 : 소방시설 점검표