〔별지 제66호의12서식〕

소 방 공 사 감 리 대 장
소 방 공 사 감 리 업 자 또 는 감 리 기 관		상 호 (기 관 명)					등 록 번 호		제 호				대 표 자		서명(인)
		소 재 지		( 전화 : )
특 수 장 소		상 호 (명 칭)							주 요 용 도
		소 재 지		( 전화 : )
		구 조		지하 층, 지상 층, 연면적 □, 바닥면적 □, 개동
관 계 인		성 명 (기 관 또는 법인명)			서명(인)			주 민 등 록 번 호
		주 소		( 전화 : )
소 방 시 설 설 계 업 자 또 는 설 계 기 관		상 호 (기 관 명)					등 록 번 호		제 호				대표자
		소 재 지		( 전화 : )
소 방 시 설 공 사 업 자		상 호 (명 칭)					등 록 번 호		제 호				대표자
		소 재 지		( 전화 : )
착 공 일				시공신고일							사용검사예정일
소 방 시 설 개 요
공 사 감 리 주 요 사 항 개 요
번호	년월일		주요사항제목							감리내용(개요)						비 고
※ 작성요령 □ 감리기관 또는 설계기관 : 소방법 제61조의2제1항 단서의 규정에 해당하는 기관을 기재 □ 제목 : 공사감리중 발생한 관련회의, 관계인·도급인·공사업자에 대한 건의·통보·지시· 주요공사의 시작·끝, 중요자재 반입, 소방관서에 대한 보고등으로 구분하여 기재 □ 감리내용(개요) : 주요사항에 대한 내용을 간단히 기재