[별지 제66호의8서식〕(개정 □99. 9. 13)                                       (앞 면)

소방공사 감리결과 통보서
특수장소	① 상 호 (명 칭)									② 주요용도
	③ 소재지		( 전화 : )
	④ 구 조		지하 층, 지상 층, 연면적 □, 바닥면적 □, 개동
	⑤ 대지면적				⑥ 연면적							⑦ 건축면적
소 유 자	⑧ 성 명(기관 또는법인명)								⑨ 주민등록 번 호
	⑩ 주 소	( 전화 : )
소방시설 공사업자	⑪ 상 호 (명 칭)					⑫ 면허번호				제 호			⑬ 대표자
	⑭ 소재지	( 전화 : )
	⑮ 시공한 소방시설
소방시설 도 급 인	□성 명(기관 또는법인명)
	□주 소	( 전화 : )
□ 착공일		□소방시설완공일									□특수장소완공예정일
소방법시행규칙 제69조의7제1항의 규정에 의하여 소방공사감리결과를 통보합니다. 년 월 일 상호 또는 기관명 : 등록번호 : 제 호 대표자 : (서명 또는 인) 공사감리자 : (서명 또는 인) 관계인 도급인 귀하 건축사
구비서류 1. 소방공사감리업등록증 사본 1부 2. 당해 소방설비공사를 감리한 책임 공사감리자의 국가기술자격수첩 또는 건축사면허증 사본 1부 3. 소방시설공사 완료된 때의 그 시설도면 1부 4. 소방공사감리업자(법 제61조의2제1항 단서의 규정에 해당하는 기관을 포함한다)가 작성하고 소방시설공사 업자 및 특수장소의 관계인이나 소방시설공사의 도급인이 확인한 별지 제66호의10서식의 소방공사 감리일지 1부 5. 소방시설성능시험결과표 1부

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(뒷면)

신 청 인			처 리 기 간
			시 · 도지사
	신 청 서 작 성			공 고
				접 수
				서 면 심 사
				현 장 조 사
				기 안 결 재
				등 록 증 작 성