〔별지 제66호의9서식〕(개정 □99. 9. 13)                                (앞 면)

소방공사 감리결과 보고서	처리기간
2일
특수장소	① 상 호 (명 칭)		② 주요용도
③ 소재지	(전화 : )
④ 구 조	지하 층, 지상 층, 연면적 □, 바닥면적 □, 개동
⑤ 대지면적		⑥ 연면적		⑦ 건축면적
소 유 자	⑧ 성 명(기관 또는법인명)		⑨ 주민등록 번 호
⑩ 주 소	(전화 : )
소방시설 공사업자	⑪ 상 호 (명 칭)		⑫ 등록번호	제 호	⑬ 대표자
⑭ 소재지	(전화 : )
⑮ 시공한 소방시설
□ 착공일		□소방시설완공일		□특수장소완공예정일
소방법시행규칙 제69조의7제1항의 규정에 의하여 소방공사감리결과를 보고합니다. 년 월 일 상호 또는 기관명 : 등록번호 : 제 호 대표자 : (서명 또는 인) 공사감리자 : (서명 또는 인) 소방본부장 소방서장 귀하
구비서류 1. 소방공사 감리업자(소방법제61조의 2제1항단서의 규정에 해당하는 기관을 포함한다)가 작성하고 소방시설 공사업자 및 특수장소의 관계인이나 소방시설 도급인이 확인한 소방법시행규칙 별지 제 66호의 10서식의 소방공사 감리일지 1부 2. 소방시설 성능시험결과표 1부	수수료
없음

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                     (뒷면)

신 청 인				처 리 기 간
				소 방 본 부 장·소 방 서 장
	보 고 서 작 성				접 수
					서 류 검 토
					결 재
					대 장 정 리
					검 사 필 증 교 부